IL fattore RISCHIO nei servizi necroscopici

Traggo da un rapporto stilato dall’ASL CITTÀ DI MILANO EX USSL 38 (referente Signora Susanna Cantoni) risalente al 1996 alcune considerazioni sul profilo di rischio insito nell’azione di polizia mortuaria. Con questo testo mi concentrerò particolarmente sui pericoli che corre quotidianamente chi lavora nei servizi necroscopici (ed anche funebri Anni addiertro, infatti, comune era la tendenza a sovraporre, anche semanticamente, questi due ambiti).

Premessa: il termine polizia mortuaria ha ormai diverse accezioni: alcuni commentatori, preferendo ormai articolare la materia funeraria su tre livelli:

1. necroscopico
2. funebre
3. cimiteriale

lo interpretano, ormai, il servizio comandato dalla direzione dei singoli obitori che ha come compito la gestione del dislocamento delle salme e del loro luogo di stazionamento, da quelle che devono essere sottoposte ad autopsia a quelle pronte per la sepoltura.
In Italia a questo servizio è non delegato un apposito corpo, ma ex D.M. 28 maggio 1993 è compito istituzionale del comune il quale deve garantire tali prestazioni in economia diretta o tramite le forme di gestione ex Art. 113 Decreto Legislativo n.267/2000.

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La struttura obitoriale comporta l’impiego delle seguenti attrezzature:

• carrello magazziniere automatico per il prelievo/deposito delle salme nelle celle;
• banda magnetica e stazione di carica per i carrelli automatici di traslazione orizzontale;
• carrello automatico di traslazione orizzontale con incluso l’uso automatico del montasalme;
• terminali di comando in sala anatomica ed in sala osservazione salme;
• stazione di pesatura salme;
• impianto di ricevimento dei ripiani portasalme (padelle);
• impianto di lavaggio, disinfezione, asciugatura, stoccaggio e distribuzione dei ripiani puliti (lavapadelle automatico);
• elaboratore di gestione, controllo ed elaborazione dati.

L’attività obitoriale è costituita da diverse operazioni alcune delle quali, di competenza medico-legale (come l’accertamento necroscopico), vengono svolte da personale dipendente dell’Autorità Sanitaria (medici) e dal comune (infermieri); altre fasi quali la movimentazione della salma e dei vari materiali vengono epletate dagli operatori obitoriali dipendenti esclusivamente dal Comune. o di imprese funebri se il servizio è stato esternalizzato.

Come noto “i depositi di osservazione e gli obitori possono essere istituiti dal Comune nell’ambito del cimitero o presso ospedali od altri istituti sanitari, ovvero in particolare edificio rispondente allo scopo per ubicazione e requisiti igienici” ai sensi dell’art. 14, comma 1 del DPR 285/90.

L’attività è da considerarsi servizio pubblico obbligatorio. Vengono fissati standards minimi di legge per dotazione di posti salma refrigerati (art. 15 DPR/285/90).

Nella maggior parte dei casi il Comune si avvale, in convenzione con la struttura sanitaria competente, della “camera mortuaria” dell’ospedale di riferimento o dei locali e servizi dell’Istituto di Medicina Legale.

Dal punto di vista economico il servizio è da considerarsi a carico del Comune, come servizio istituzionale, nei soli casi previsti dagli articoli 12 e 13 del DPR 285/90.

Per utilizzi diversi da quelli stabiliti per legge il servizio è da considerarsi pubblico a domanda individuale e sottoposto alle tariffe stabilite dal Comune.

L’art.4 del DPR n. 286/1990 dispone in primo luogo che le funzioni di medico necroscopo di cui all’art. 74 DPR n.396/2000, regolamento per la revisione e la semplificazione dell’Ordinamento di Stato Civilestato civile, siano esercitate da un medico nominato dalla ASL. In secondo luogo stabilisce che Il medico necroscopo dipenda, per tale attività, dal coordinatore sanitario dell’ASL che ha provveduto alla sua nomina e che a lui riferisca sull’espletamento del servizio. Pertanto, ai sensi del DPR 285/90, tale servizio risulta di competenza esclusiva dell’azienda sanitaria locale, ciò comporta che, laddove il medico necroscopo necessiti dell’assistenza di personale ausiliario, sarà quest’ultima a dovervi provvedere. Qualora in cui l’ASL non predisponga materialmente tale servizio di assistenza mediante l’utilizzo di proprio personale, dovrà comunque sopportare l’onere economico di tali prestazioni. Vale a dire che, se sarà il Comune a fornire tale servizio, ciò dovrà avvenire in assenza di oneri per quest’ultimo. In ogni caso il personale che collabora con il medico necroscopo dovrà ricevere una formazione specifica, volta, da un lato, alla salvaguardia della propria sicurezza ed integrità fisica, anche attraverso l’utilizzo di adeguati dispositivi di protezione individuale, dall’altro, al corretto svolgimento della prestazione, soprattutto in relazione ad uno degli scopi della visita necroscopica, vale a dire, l’individuazione di elementi di reato (ex art. 4 comma 3 del DPR 285/90 ed artt. 361 e 365 del codice penale). Occorre, cioè, scongiurare un eventuale inquinamento o cancellazione delle prove.

La descrizione del processo di lavorazione seguente si riferisce alle operazioni eseguite dai dipendenti del Comune definiti genericamente “obitoriali” indipendentemente dalle qualifiche rivestite.

Solo marginalmente vengono fornite indicazioni sulle lavorazioni effettuate in sala settoria da altro personale (medici e infermieri). La funzione del deposito d’osservazione/obitorio (Artt. 12, 13, 14 DPR 285/1990) è meramente comunale, ma può esser assicurata in convenzione con l’ASL, addirittura in Lombardia, in forza dell’Art. 4 Legge Regionale 18 novembre 2003 n. 22 viene modificata la competenza comunale, fissata da norme dello stato (artt. 12-15 DPR 285/90), relativa alle dotazioni obbligatorie di obitori e depositi di osservazione.
Tali competenze vengono ora poste in capo alle strutture sanitarie, salvo rimandare a futuri meccanismi di ripartizione degli oneri corrispondenti, senza chiarire espressamente su quali soggetti ricadono (art. 10/1 lett. b), la regione, ha poi, parzialmente rettificato il proprio orientamento con il paragrafo 9 della Circ. 31/San del 30 maggio 2005.
La descrizione della fase corrisponde alle lavorazioni effettuate, all’epoca della prima indagine (1990), in un edificio che si presentava in condizioni igieniche estremamente precarie soprattutto per inadeguatezze strutturali. Ci si riferisce in particolare ad ambienti spesso piccoli ed angusti, con inadeguati ricambi d’aria, alla mancanza di adeguata divisione fra le varie zone operative, alla presenza di celle frigorifere non sempre efficienti, di attrezzature vetuste, di lavelli ed erogatori d’acqua mal posizionati rispetto alle zone di lavoro, di pavimenti e pareti non facilmente lavabili con fessurazioni e possibile annidamento di materiale biologico.
Nel capitolo degli interventi invece verranno descritte le innovazioni architettoniche e tecnologiche realizzate e le attuali procedure di lavoro che nel contempo hanno subito modifiche radicali.

Le attività meramente necroscopiche (manuali, di concetto, o semplicemente funzionali) sono costituite da:

• Recupero salme (paragrafo 5.2 Circ.Min. 24 giugno 1993 n. 24)
• Custodia delle salme di cui ai casi enumerati dagli Artt. 12 e 13 DPR 285/1990
• Vigilanza su eventuali manifestazioni di vita durante il periodo d’osservazione (o anche per evitare manomissioni delittuose sul corpo del de cuius)
• Spogliazione, tamponatura degli orefizi, vestizione e trasferimenti vari della salma all’esterno ed all’interno dell’obitorio (attenzione gli infetti ex 18 DPR 285/1990 e paragrafo 7 Circ.Min. n.24/1993 non possono essere svestiti degli indumenti indossati al momento della morte, ma solo rivestiti.
• Confezionamento del feretro per infetti ai sensi del combinato disposto tra gli Artt. 18 e 25 DPR 285/1990), con relativa certificazione di garanzia. Ciò avviene anche per i trasporti internazionali in cui si deve atterstare da parte dell’Autorità sanitaria (Artt. 27, 28 e 29 DPR 285/1990) il rispetto o della Convenzione Internazionale di Berlino (10 febbraio 1937) per i Paesi che vi aderiscano o comunque la conformità del feretro all’Art. 30 DPR 285/1990.
• Eliminazione di eventuali liquidi cadaverici che ristagnino nella salma durante l’esposizione ai dolenti.
• Riduzione del periodo d’osservazione, con immediata chiusura della cassa, se la salma presenti pesanti fenomeni percolativi dovuti ad un avanzato stato di putrefazione ai sensi degli Artt. 8 e 10 DPR 285/1990
• Prolungamento a 48 ore dell’osservazione nel sospetto di morte apparente (Art. 9 DPR285/1990)
• Segnalazione alla Procura della Repubblica di eventuale morte connessa a reato ex Art. 74 comma 2 DPR 285/1990 senza dimenticare l’Art. 365 Codice Penale.
• Siringazione cavitaria ex Art. 32 DPR 285/1990 (solamente se e quando obbligatoria anche in base alla legislazione nazionale). Dal punto di vista sostanziale poi, trattandosi di un compito di non particolare complessità, peraltro da eseguirsi su indicazioni precise e dopo che sia trascorso il periodo di osservazione, di regola dopo l’accertamento necroscopico ed opportunamente con presente lo stesso medico necroscopo, nulla vieterebbe che la persona delegata non possieda speciali requisiti o elevati livelli di professionalità. Altresì nulla impone che tale personale sia dipendente della USSL potendosi anche ipotizzare che si tratti di personale comunale eventualmente identificato, in accordo con l’amministrazione di appartenenza, in figure operanti nel servizio cimiteriale comunale, quali custodi e/o necrofori appositamente individuato ed a ciò specificatamente destinato su delega della USSL (in alcune regioni l’intervento è eseguito direttamente dall’incaricato del trasporto ex paragrafo 5.4 Circ.Min. n.24/1993)
• Lavaggio e pulizia delle attrezzature e degli ambienti;
• Raccolta ed eliminazione della biancheria e dei rifiuti ex DPR n.254/2003;
• Assistenza all’accertamento necroscopico ex Art. 74 DPR 396/2000 ed Art. 4 DPR 285/1990, conm rilascio di relativo certificato di cui all’Art. 4 comma 4 DPR 285/1990).
• Imbalsamazione (ipotesi, invero, del tutto residuale ex Art. 46 DPR 285/1990)
• Riscontri diagnostici ed autopsie ai sensi dell’Art. 45 DPR 285/1990.
• Verifica ex Paragrafo 9.7 Circ.Min. n. 24/1993 sul corretto confezionamento del feretro (molte regioni ormai attribuiscono questa certificazione all’impresa che materialmente trasporterà il feretro sollevando da tale responsabilità il personale sanitario, siccome tale controllo sarebbe più attratto nella sfera del trasporto funebre regolamentato a livello comunale).
• trasporto funebre e fornitura di feretro, inumazione, esumazione ordinaria (Art. 1 comma 7bis Legge 28 febbraio 1990 n. 26), cremazione di persona indigente, appartenente a famiglia bisognosa o in caso di disinteresse dei familiari o per prevalente interesse pubblico;
• camera mortuaria e ossario comune in cimitero.
• Comunicazione all’Autorità Comunale per eventuale correzione alla Scheda ISTAT (Art. 45 comma 2 DPR 285/1990)

La raccolta della salma, non necessariamente incidentata, viene effettuata dai necrofori e può avvenire sia al domicilio (abitazione inadatta e pericolosa (Art. 12 DPR 285/1990) sia su strada o altro luogo pubblico inidoneo.

Questo tipo di trasporto mortuario è definito “necroscopico” e non funebre perché viene disposto d’ufficio dalla Pubblica Autorità per imprescindibili ragioni di igiene e sicurezza.

La salma viene inserita in un telo a sacco (il cosidetto “body bag”) o, se dichiaratamente infetta, in sacche plastificate monouso (si richiamala procedura di cui agli Artt. 18 e 25 DPR 285/1990, laddove essi non siano disapplicati grazie a nuove norme regionali (esempio Emilia Romagna Art. 9 Legge Regionale 29 luglio 2004 n. 19 oppure Lombardia Art. 4 comma 3 Legge Regionale 18 novembre 2003 n. 22), quindi, a rigore l’infetto andrebbe trasportata solo una volta racchiuso nella doppia cassa di legno e metallo di cui all’Art. 30 DPR 285/1990.

Alla movimentazione della salma partecipano di volta in volta 2, 3 o 4 operatori in rapporto alle condizioni ambientali e della disponibilità del personale; di norma, in particolare per la discesa lungo le scale, il trasporto è eseguito da tre operatori di cui uno posto davanti e due dietro.
La salma viene trasportata a braccia fino ad un carrello dotato di contenitore in acciaio con maniglie (padella). Successivamente il carrello viene spinto e inserito in un furgone per il trasporto all’obitorio/deposito d’osservazione.

Il furgone utilizzato per questa attività non è sempre dotato di lavello e di contenitori per la raccolta dei rifiuti speciali (ad esempio guanti monouso, tute, etc.), deve comunque rispettare i requisiti di cui all’Art. 20 DPR 285/1990.

Giunta all’obitorio/deposito d’osservazione la salma viene trasportata sempre sul carrello fino alla sala di osservazione, dove staziona per circa 24 ore, o inserita direttamente nelle celle frigorifere in attesa del riscontro autoptico.

L’uso di apparecchi di refrigerazione prema del completo decorso del periodo d’osservazione implica una na violazione dell’Art. 8 del DPR 285/90. Si veda anche a chiarimento il paragrafo 3 della circolare 24/93 del Ministero della Sanità. E’ da premettere che gli apparecchi refrigeratori servono a portare la temperatura ad un livello tale da determinare il ritardo nell’inizio dei processi putrefattivi. Allo stesso tempo, se la temperatura che si determina per contatto (con serpentine o altro) o in ambiente (ibernatore e/o cella) è tale da poter aver conseguenze per una persona che sia in stato di morte apparente.

Le celle frigorifere dell’obitorio comportano difficoltà nell’utilizzo, in quanto alcune sono troppo corte per poter contenere le salme, mentre altre, essendo localizzate in alto, sono di difficile raggiungimento dagli operatori che possono accedervi solo con l’ausilio di una scala, non avendo a disposizione altri mezzi di sollevamento.

L’assenza di adeguati sistemi di conservazione delle salme, che per i problemi sopracitate non possono essere mantenute in celle frigorifere, a volte determina la presenza, all’interno dell’obitorio, di corpi in avanzato stato di decomposizione depositate nelle sale adiacenti le celle. Inoltre, l’impianto di refrigerazione delle celle frigorifere se è vetusto, subisce frequentemente guasti che, a causa dell’assenza di un manutentore stabile, vengono spesso riparati con gravi ritardi. Frequentemente diverse celle non risultano quindi più refrigerate con conseguente accelerazione dei processi di decomposizione delle salme.

La pulizia delle celle frigorifere viene effettuata raramente, a discrezione degli operatori, mediante acqua erogata con una canna. Per lo smaltimento dei liquami accumulatisi si richiama l’Art. 6 del DPR 15 luglio 2003 n. 254.

L’insieme di tutte queste condizioni comporta la diffusione di molesti miasmi in tutto l’edificio nonchè lo sviluppo di numerose larve ed esemplari adulti di mosca Sarcophaga carnaria presenti in tutti i locali di conservazione delle salme, celle frigorifere comprese.
Per gli accertamenti necroscopici, gli “obitoriali” prelevano la padella con la salma dalla cella frigorifera e la posizionano su un carrello. Successivamente procedono al trasporto fino alla sala autoptica ed al trasferimento manuale della salma sul tavolo settorio. Durante la seduta autoptica gli stessi operatori assistono il personale medico e infermieristico nelle operazioni di movimentazione della salma.
Al termine dell’accertamento necroscopico gli operatori riposizionano la salma lavata sulla padella e la trasportano (sempre su carrello) alla sala vestizione dove procedono alla vestizione ed al successivo incassamento.
Gli “obitoriali” inoltre provvedono alla pulizia dei materiali utilizzati.

La pulizia del furgone, delle celle frigorifere, della sala di osservazione e vestizione viene effettuata a discrezione degli operatori senza alcuna procedura specifica in merito alla frequenza e alle modalità.
Il lavaggio delle padelle viene effettuato all’aperto, utilizzando acqua (mediante una canna) e disinfettante. L’acqua di lavaggio si disperde sul pavimento del cortile per mancanza di uno scarico proprio. L’asciugatura delle padelle viene effettuata mediante esposizione all’aria nel cortile.
Per l’esecuzione di questa attività gli operatori sono dotati di camice impermeabile e guanti corti in gomma, non hanno in dotazione scarpe o stivali nè hanno la possibilità di coprire adeguatamente le braccia dagli spruzzi e dai contatti con il liquame.

I DPI monouso (guanti, tute) utilizzati nelle fasi di trasporto salma (furgoni) spesso vengono eliminati come rifiuti urbani per l’assenza dei contenitori per rifiuti speciali.

I DPI monouso e i rifiuti speciali prodotti in sala autoptica vengono raccolti in cestoni di plastica e successivamente smaltiti come rifiuti speciali.
La raccolta della biancheria sporca (teli, asciugamani, camici) viene effettuata da alcuni operatori che prelevano la biancheria depositata in cassoni di legno e la inseriscono in sacchi di stoffa; invece la biancheria utilizzata su salma dichiaratamente infetta viene direttamente raccolta in appositi sacchi di politene.
Così confezionata la biancheria viene inviata alla centrale di disinfezione del Comune e, successivamente, una ditta convenzionata procede al lavaggio ed alla stiratura della stessa.
La sala autoptica è piastrellata alle pareti per un’altezza di circa 2 m. Il ricambio dell’aria è assicurato da finestre.

L’arredamento è costituito da due tavoli settori in acciaio con annesso lavandino, tavoli di metallo utilizzati come basi d’appoggio, pedane in legno poste alla base dei tavoli settori e cestoni in plastica contenenti rifiuti speciali. Per il lavaggio delle mani gli operatori hanno a disposizione 2 lavandini con erogatore dell’acqua a manopola; utilizzano come detergente sapone solido poggiato sul bordo del lavandino e per l’asciugatura delle mani utilizzano asciugamani in stoffa non monouso.

Gli infermieri generici che collaborano con i medici all’esecuzione dell’autopsia, al termine della seduta procedono alla conservazione dei tessuti da esaminare in formalina, alla pulizia del locale e delle attrezzature.
La pulizia dei pavimenti viene eseguita con soluzione di ipoclorito di sodio, mentre la disinfezione completa dell’ambiente (pareti ed arredi vari) non viene mai eseguita.
Il lavaggio della strumentazione chirurgica viene effettuato nel lavandino del tavolo autoptico con l’utilizzo di sola acqua; per l’asciugatura viene utilizzato il camice che l’infermiere indossa. Gli utensili elettrici (es. seghe portatili) non vengono sottoposti a idoneo lavaggio e disinfezione per l’insufficiente garanzia di tenuta degli isolamenti.

Nel caso di autopsie dichiaratamente infette, la strumentazione chirurgica, dopo il lavaggio con acqua, viene immersa in soluzione di ipoclorito di sodio, con concentrazione e tempo di immersione imprecisata, e quindi lasciata immersa in formalina al 10% sino al giorno seguente.
La sterilizzazione della strumentazione non viene mai effettuata per l’assenza dei cestelli porta-ferri, pur essendo presente nella struttura una autoclave.
La divisa da lavoro degli obitoriali viene lavata a cura e nel domicilio del lavoratore.

Chi lavora nei servizi necroscopici rischia:

• caduta nel caso di irregolarita’ dei terreni esterni o per la presenza di scale fisse a gradini;
• perdita dell’equilibrio il trasporto in ambienti chiusi particolarmente angusti (corridoi, pianerottoli, ecc.);
• caduta nel caso di lavoro notturno per la raccolta di salme in zone non o poco illuminate (ad. esempio parchi, boschi, ecc.);
• caduta, urti o schiacciamento conseguente a eventuale caduta del carico trasportato;
• ferite per la manipolazione di materiale tagliente (seghe, bisturi, pinze chirurgiche, etc);
• scosse elettriche connesso all’utilizzo delle attrezzature portatili alimentate a corrente;
• generico di infortunio connesso all’uso delle attrezzature e degli utensili manuali;
• contatto con agenti chimici dovuti alla manipolazione di disinfettanti e detergenti utilizzati per la pulizia delle attrezzature, delle superfici e dei DPI;
• inalazione di vapori di formaldeide (utilizzata per la disinfezione della strumentazione chirurgica e per la conservazione dei reperti autoptici) per l’assenza sia di adeguate procedure per l’utilizzo e la diluizione, che di sistemi di aspirazione localizzata e di idonei DPI;
• esposizione alle intemperie e/o alle condizioni climatiche estreme per tutte le attivita’ svolte all’aperto;
• contatto e manipolazione di oggetti e superfici imbrattate con terriccio e/o con liquame biologico potenzialmente infetto proveniente dalle salme (tetano-HBV-HCV-HIV), associato alla presenza di possibili ferite da taglio e da punta;
• contatto con agenti biologici dovuti all’inquinamento ambientale determinato dalle autopsie eseguite su cadaveri con lesioni da Micobatterio tubercolare;
• Il rischio da agenti biologici per la possibilita’ di contatto con materiale potenzialmente infetto e’ da ritenersi elevato per quanto riguarda l’HBV e l’HCV, a causa del lungo periodo di sopravvivenza dei virus anche in ambiente esterno nonche’ dell’elevato potere infettante. Questa minaccia è determinato soprattutto dal mancato utilizzo di DPI idonei, ed è particolarmente presente nelle operazioni di raccolta e trasporto salma per possibili imbrattamenti e nelle attività della sala settoria per possibili contatti da tagli, ferite e schizzi.
• Per quanto attiene l’insidia del virus HIV non si puo’ teoricamente escludere la possibilita’ di contagio per il contatto con liquidi cadaverici: da ritenersi piu’ elevata nelle prime ore successive al decesso, mentre tende a ridursi successivamente sia per lo scarso potenziale infettante che per la ridotta sopravvivenza in ambiente del virus. La possibilità di contaminazione da HIV, con esclusione delle prime ore dopo il decesso, e’ pertanto basso in termini di probabilita’ anche se, ovviamente, mantiene un elevato indice di gravita’. Il rischio e’, pertanto, piu’ significativo durante le operazioni di raccolta delle salme.

Il pericolo di infezione tetanica e’ contenuto in conseguenza dell’estensione dell’obbligo alla profilassi specifica anche per questi operatori.
Un ottimo protocollo da adottare e seguire potrebbe esser quello dettato dall’allegato 9 alla delibera della giunta regionale lombarda 21 gennaio 2005 n. 20278.

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