Allegato 1
Con il presente documento si intende offrire un approfondimento, conseguente alla circolare SEFIT Federgasacqua pn. 3716 del 28/4/1997, in relazione ai c.d. servizi mortuari degli ospedali, delle case di cura private, delle case di riposo e strutture residenziali analoghe, comprese le residenze sanitarie assistenziali (RSA), nonché alle prestazioni che questi sono tenuti ad assicurare in caso di evento luttuoso, anche in considerazione del dPCM 20 novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”.
1. I requisiti dei luoghi di cura
Con il R.D. 30 settembre 1938, n. 1631 (in GU n. 245 del 25/10/1938) sono state stabilite le Norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del personale sanitario degli ospedali.
Va ricordato come, all’epoca, gli ospedali non avessero in genere una propria autonomia quali enti, avvenuta solo con la c.d. Legge Ospedaliera (Legge 12 febbraio 1968, n. 132) e che ha portato alla separazione degli ospedali dalle amministrazioni che, precedentemente li reggevano.
Infatti, gli istituti di cura dipendevano, in genere, dalle province, comuni ed altri enti, quali i consorzi, ma più spesso delle Opere Pie (IPAB) di cui costituivano un’attività, un servizio frequentemente in gestione diretta, anche se a volte erano costituiti in enti, dotati di propria amministrazione . Tali istituti erano classificati nelle due categorie degli ospedali e delle infermerie e sotto la denominazione di “ente ospedaliero” o di “amministrazione ospedaliera” erano ricompresse le amministrazioni pubbliche da cui dipendevano, quale ne fosse l’ordinamento. Speciali disposizioni regolavano gli ospedali per malattie mentali, cioè la legge 14 febbraio 1904, n. 36, prima che fosse abrogata dalla legge 13 maggio 1978, n. 180.
Gli ospedali sono deputati alle cure medico-chirurgiche, ostetrico-ginecologiche, pediatriche e alle cure specialistiche.
Essi devono possedere alcuni servizi espressamente individuati all’art. 2 comma 2, tra cui, per quanto qui interessa, servizi di disinfezione, di lavanderia, bagni, guardaroba, fardelleria, sala mortuaria e di autopsia, con la precisazione che queste ultime dovevano rispondere alle prescrizioni del regolamento speciale di polizia mortuaria (art. 2, comma 2, lettera g) R.D. 30 settembre 1938, n. 1631).
Il riconoscimento del possesso dei requisiti, nonché della loro idoneità, era riservato al medico provinciale o, per gli ospedali dipendenti da istituti a carattere interprovinciale al Ministero dell’interno (1)
La sussistenza di tali requisiti di servizio, costituisce condizione per il funzionamento degli ospedali (2)
Alcuni dei servizi propri degli ospedali non erano previsti per le infermerie.
Le prescrizioni del R.D. 30 settembre 1938, n. 1631 in materia di servizi costituenti requisiti sono state successivamente integrate dalla legge 12 febbraio 1968, n. 132, che, all’art. 19, lettera m), precede come essenziale la presenza di una sala mortuaria e di autopsia secondo le prescrizioni del regolamento di polizia mortuaria e di quella locale: si nota che la disposizione si differenzia per l’assoggettare il servizio mortuario dell’ospedale non solo alle prescrizioni del regolamento (nazionale) di polizia mortuaria, ma altresì a quelle del regolamento comunale di polizia mortuaria.
Dal punto di vista tecnico, i requisiti, in termini di servizi, locali, ecc. degli ospedali sono stati estesi e rideterminati per le case di cura private con il D.M. 5 agosto 1977 (in GU n. 236 del 31 agosto 1977), in attuazione dell’art. 51 legge 12 febbraio 1969, n. 132, con cui si subordina l’autorizzazione all’apertura delle case di cura private da parte delle regioni al possesso di determinati servizi e requisiti, tra i quali un servizio mortuario (art. 16, comma 2, lettera i) che deve rispondere ad alcune caratteristiche (art. 25, comma 1 lettera e), dato che si prevede consista di locali esclusi alla vista dei degenti e dei visitatori, con separato accesso dall'esterno, destinati all'osservazione, al deposito ed alla esposizione delle salme, nonché ad eventuali riscontri diagnostici anatomo patologici, ai sensi della legge 15 febbraio 1961, n. 83.
Situazione analoga a quella delle case di cura private si ha per le residenze sanitarie assistenziali (RSA), istituite dall’art. 20, comma 1 legge 11 marzo 1988, n. 67, per le quali con il dPCM 22 dicembre 1989 sono stati dettati le prescrizioni sulle tipologie e sui requisiti, anche dimensionali, individuati in apposito allegato A, nel quale si precisa (Criterio 9) l’esigenza dell’articolazione delle strutture delle RSA per servizi e, nello specifico, tra i locali ausiliari in quanto in funzione dell’intersa RSA, la camera mortuaria.
Le norme sopra richiamate, vigenti, vanno valutate oggi alla luce sia del dPR 14 gennaio 1997, sia del dPCM 20 novembre 2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”, più noti come LEA.
Con il primo si individuano i requisiti minimi strutturali per il servizio mortuario che deve disporre di spazi per la sosta e la preparazione delle salme e di una camera ardente. Sotto il profilo dell’accessibilità occorre che siano previsti accessi che non procurino interferenze con i percorsi interni della struttura ospedaliera o comunque sanitaria, tra l’altro con un accesso dall’esterno per i visitatori. In termini di requisiti strutturali minimi è necessaria la dotazione di locale di osservazione, locale di sosta delle salme, camera ardente, locale di preparazione personale, servizi igienici per i familiari, sala per le onoranze funebri al feretro, deposito materiale e in termini di requisiti impiantistici minimi concernenti la temperatura (non maggiore di 18 °C per i locali con salme), l’umidità relativa (60 %), il ricambio d’aria (15 volumi/ora), nonché la presenza di illuminazione di emergenza. Si deve dare atto come molti servizi mortuari di ospedali e luoghi di cura o simili non siano rispondenti a questi requisiti o non siano ancora stati adeguati al fine della loro rispondenza.
Con il secondo, vengono definiti i livelli essenziali di assistenza
sanitaria (LEA) che costituiscono le soglie minime delle prestazioni che devono
assicurare le strutture del SSN. Tra le prestazioni di assistenza sanitaria
garantite dal SSN, individuate all’Allegato 1, 1.A si individua il livello n. 1
“Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro”, lettera G
rientra il Servizio di medicina-legale ed al livello n. 3 “Assistenza
ospedaliera” articolato in 9 macro-aree.
Il richiamo alle norme di cui sopra, alcune delle quali datate, ma comunque vigenti (talune, tra l’altro, ripropongono indicazioni precedenti), consente di cogliere la presenza di una linea di continuità nel tempo da cui emerge come il servizio mortuario costituisca un servizio essenziale e tale da influire sul riconoscimento della struttura in termini preliminari all’autorizzazione al funzionamento, indipendentemente dalla natura pubblica o privata o dalla tipologia e specialità della struttura.
In altri termini, non potrebbero esservi ospedali, case di cura, case di riposo, RSA ed altre strutture simili se non in presenza, accanto ad altri servizi, del servizio mortuario.
Tuttavia va precisato che la presenza del servizio mortuario non può significare unicamente presenza strutturale, limitata alla disponibilità di locali a ciò destinati, di attrezzature, ma si estende alla funzione propria di queste strutture.
Conseguentemente, il requisito della presenza del servizio mortuario importa che questo servizio sia presente nella sua globalità, cioè sia come locali ed attrezzature, ma anche come presenza del personale e di quanto necessario alla funzione propria del servizio mortuario, incluse le prestazioni che l’ospedale, la casa di cura, la casa di riposo, la RSA e le altre strutture consimili devono garantire.
In particolare si richiama l’attenzione sulla necessità che non sussistano commistioni tra personale operante in dette strutture e imprese di pompe funebri o, peggio, l’attribuzione di gestione di parte o di tutto il servizio mortuario a imprese di pompe funebri. Si rimanda in proposito ad alcune recenti sentenze in proposito (TAR Lombardia Sez. III, 11/7/2001, n. 1165/01, TAR Campania Sez. I, 4/4/2001, n. 1704)
Cosicché nel caso di decesso in queste strutture, le funzioni di trasferimento della salma all’interno della struttura sanitaria, l’osservazione e la consegna a personale specificatamente incaricato dalla famiglia, costituiscono servizi propri della struttura sanitaria e da considerare tra le funzioni comprese nei LEA.
La consegna della salma a personale incaricato dalla famiglia serve alle seguenti funzioni:
a) eventuale avvio a camera ardente distinta da quella della struttura sanitaria;
b) eventuali trattamenti di tanatocosmesi o imbalsamazione;
c) incassamento nel feretro prescelto.
Per motivi organizzativi ogni struttura sanitaria potrà stabilire con proprio regolamento, compatibile con quello nazionale e comunale di polizia mortuaria, se consentire che per le funzioni di cui al punto c) che precede, possono essere svolte direttamente da personale della struttura sanitaria a cui viene consegnato da impresa funebre il cofano o, se invece, consentire in particolari nastri orari la consegna delle bare e l’incassamento svolto direttamente da personale di ogni impresa funebre, debitamente autorizzato all’accesso nei locali.
Analogamente la struttura sanitaria potrà consentire o meno di utilizzare proprie sale per l’effettuazione di trattamenti di tanatocosmesi, vestizione e ricomposizione della salma.
In altri termini, l’ospedale, la casa di cura, la casa di riposo, la RSA e le altre strutture consimili vengono a completarsi e ad esaurire la proprie funzioni rispetto alla salma, dopo il periodo di osservazione (se non sussistono le condizioni stabilite dagli articoli 8 e 10 del DPR 285/90) con la messa a disposizione della salma per l’incassamento nella bara e/o per eventuali trattamenti consentiti sul cadavere.
Per quanto riguarda il dPCM 20 novembre 2001 va considerato come esso individui i livelli essenziali di assistenza (LEA), senza modificare i requisiti strutturali e funzionali, ma ponendo l’attenzione sulle attività da assicurare in termini di essenzialità e, per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, tali riferimenti sono definiti al livello 3 dell’Allegato 1.
L’individuazione delle relative macro-aree all’interno di questo livello 3 (pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio, riabilitazione, lungodegenza, ecc.) rimangono estranee ai requisiti che sono, e permangono, essenziali e necessari per la presenza stessa dell’ospedale, con la conseguenza che quanto precedentemente constatato permane una funzione propria dell’attività di assistenza ospedaliera.
Infine si rammenta che l’attività di polizia mortuaria, assicurata dalla sanità pubblica nei LEA, pur nella sua essenzialità, si riferisce a ”controlli e vigilanza in materia di polizia mortuaria e medicina necroscopica”.
Si tratta di valutare come in ogni Regione si concretizzeranno la vigilanza ed i controlli sanitari.